a cura di Rinaldo Octavio Vargas, sociologo

& Eugenia D’Alterio, biologa

tratto da BIO Medicina Costruzione Sociale nella Post – Modernità

Retroscena

Educational Paper -Anno II – Numero 5 – Marzo 2013

 

 

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“Salute” e “sistema sociale” sono condizioni inseparabili in qualsiasi discussione sulla sanità. È, ormai, accertato che le condizioni sociali in cui viviamo e in cui, con sempre maggiore difficoltà, lavoriamo, sono più incisive nel determinare la nostra salute, presunta o reale che sia, piuttosto che gli artifici del sistema sanitario stesso.

Il connubio salute e stato sociale era già stato documentato a metà dell’800 da Virchow con la sua indagine sull’epidemia di tifo, quando suggerì al governo di Berlino di combatterla con uno spostamento della pressione fiscale dai poveri ai ricchi, con l’educazione universale e con la separazione tra Chiesa e Stato. Virchow sosteneva che la medicina fosse una scienza sociale e che la politica non fosse altro che la medicina a dimensioni colossali al punto di asserire che se la medicina intendeva realizzare il suo grande compito, essa doveva entrare nella vita politica della società. Avanza dire che le considerazioni di Virchow sono state respinte dal bio-potere, allora come oggi, come “non scientifiche”.


Ma che la salute sia strettamente correlata con il livello di giustizia sociale e con il livello di mezzi materiali, come considerava Virchow, si palesa sempre di più. Basti ricordare che alcuni dei più grandi progressi in salute pubblica sono l’esito di leggi riguardanti il divieto del lavoro minorile, la definizione di salari minimi, la creazione della settimana lavorativa di 40 ore, l’adozione di regole di sicurezza sociali e l’obbligo di accesso universale all’istruzione.


Paradossalmente, queste riforme, frutto di rivendicazioni in un costante progresso sociale e civile, non sono passate in nome della salute ma, certamente, hanno contribuito, enormemente, a migliorarla. Purtroppo, il sistema, come i consiglieri berlinesi d’allora, è, ancora, riluttante a legittimare la connessione tra condizione sociale e salute, preferendo definire o catalogare, unicamente, la malattia.


Per fare il punto, si pensi che le malattie che affliggono l’occidente sviluppato, oggi, sono considerate dal sistema stesso, in parte, malattie da stile di vita. Malattie cardiache, ictus, obesità, diabete e persino il cancro sono state così attribuite alle nostre abitudini e/o condizioni esistenziali. In ogni modo, un colossale corpo di ricerca, negli ultimi 30 anni, ha confermato l’importanza dell’ambito socio-economico di appartenenza nel determinare la nostra salute.


Al riguardo, il più importante fattore a monte, quando si tratta di salute è, sicuramente, il reddito da lavoro. I soggetti con redditi più elevati sono, potenzialmente, favoriti, possono acquistare più salute, nei termini convenzionali del termine, con prospettive di vita maggiori di quelli a reddito più basso. Ad esempio, nell’egalitario Canada, un paese dove si è sviluppato un forte movimento di contestazione della medicina, vi è un divario di 4 anni e 1/2 nell’aspettativa di vita tra gli uomini più ricchi e quelli meno abbienti e di due anni per le donne. Se si guarda, poi, alle morti prima dei 75 anni, il divario è notevolmente più elevato. Certo, è riconosciuto che condizioni economiche precarie e lavori usuranti portano, più facilmente, a stati considerati malattie, quali diabete, cardiopatie, cancro e problemi di salute mentale. Ma la ricerca ha dimostrato che la salute non è solamente una questione di un divario economico. Infatti, risulta tanto importante, per la salute della popolazione nel suo complesso, garantire quelle condizioni sociali ed economiche definite, nell’insieme, determinanti sociali della salute.

 

 

Matt Cardy/Getty Images

 

■■   IL GRADIENTE SOCIALE CONTA !

L’incidenza del gradiente sociale sulla salute è un dato di fatto per cui è improponibile eliminarla nelle argomentazioni circa la salute. Così, considerare la medicina come costruzione sociale dà spazio ad una comprensione circa la salute che esula dalla sua privatizzazione o dal suo isolamento nell’istituzione denominata medicina, ricollocandola come questione sociale, culturale ed, anche, epi-genica.


Nel 2009 è stato pubblicato uno studio[1] che analizza i dati relativi a 23 paesi sviluppati, compresi gli Stati Uniti di America, su quasi tutte le dimensioni sulla salute umana, quali l’aspettativa di vita, la mortalità infantile, l’obesità, le malattie mentali, il tasso di natalità tra le adolescenti, la tossicodipendenza e, anche, il tasso di omicidi. Nelle società più eque, i risultati erano incoraggianti rispetto a quelli delle società con minore eguaglianza sociale. Ed ancora di più, ci sollecita a pensare l’osservare che pure i soggetti in cima alla scala sociale, nelle società non egalitarie, sono risultati in condizioni di salute inferiori ai loro analoghi nelle società più eque. Lo studio sottolinea, infatti, che le differenze in salute pubblica tra i paesi esaminati hanno, anche, qualcosa a che fare oltre il livello assoluto di reddito. Ciò che i dati mostrano è che, una volta raggiunto un certo livello di sviluppo, ciò che conta non è quanto il paese sia ricco, ma quanto sia equo il suo sistema sociale. Gli Stati Uniti d’America, uno dei paesi più ricchi e democratici al mondo, è, anche uno dei meno egalitari, collocandosi praticamente al fondo della scala su quasi tutti gli indicatori (i determinanti la salute) esaminati, mentre Giappone e paesi scandinavi, che sono tra i paesi più egalitari al mondo, si sono classificati ai vertici dei risultati migliori riguardo la salute pubblica.


Una società come quella degli Stati Uniti d’America, con la spesa pro-capite per assistenza sanitaria più alta al mondo, si classifica al 50.simo posto nell’aspettativa di vita globale. All’interno di questa società vi è un enorme divario nell’aspettativa di vita tra ricchi e meno abbienti. Un divario che può fare la differenza in termini di sopravvivenza, ossia raggiungere i 20 anni in più tra i bianchi ricchi del Maryland e i neri poveri che vivono nel D.C. (Washington) a soli 32 km di distanza, pressappoco, un anno di vita per ogni 1,6 km. Se i tassi di mortalità tra i poveri degli USA può essere, in parte, attribuito a comportamenti personali, il divario di incidenza del fenomeno a confronto con i ceti sociali più elevati ha tutto a che fare con le condizioni socioeconomiche (abitazioni fatiscenti, obbligo scolastico disatteso, lavoro scarso e mal retribuito, alimentazione inadeguata etc.) in cui i meno abbienti sopravvivono.


Secondo il rapporto del 2003 della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nelle società industrializzate, la distribuzione ineguale di condizioni dannose alla salute non è in alcun modo un fenomeno ‘naturale’ ma il risultato della combinazione tossica tra politiche e programmi sociali: decisioni veicolate, accordi economici di parte e politiche assertive a determinati poteri.


La relazione tra disuguaglianza e salute si desume anche dai cambiamenti nelle politiche sociali dei governi. Infatti, uno studio[2] circa le variazioni del tasso di mortalità prematura e di morte infantile negli USA, dal 1960 al 2002, ha documentato che il divario riguardo la mortalità è tornato ad ampliarsi costantemente di pari passo con la crescita della disuguaglianza sul reddito pro capite dal 1980 in poi con l’avvento del neoliberismo.


Tra il 1966 e il 1980 la mortalità si era ridotta di pari passo con la riduzione delle disparità socioeconomichee delle disuguaglianze a seguito della implementazione delle politiche del welfare. Simili cambiamenti hanno avuto luogo anche nella Gran Bretagna del periodo liberista. Non a caso, il gradiente di salute diventò più ripido durante gli anni del governo Thatcher, per i tagli alle spese sociali, l’insicurezza del lavoro e un crescente divario di reddito tra la popolazione. La documentazione[3] mostra che vi è stata una variazione di 5 anni e 1/2 nell’aspettativa di vita tra gli uomini più ricchi e i meno abbienti, già nel 1970. Alla fine del governo Thatcher questa differenza arrivava a 9 anni e 1/2.


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  DISUGUAGLIANZA SOCIALE E SALUTE

Ciò che conta non è quanto si ha, ma ciò che si può fare con ciò che si ha. Se una società fornisce sicurezza

sociale intesa nel garantire lavoro per tutti, istruzione, sanità efficiente, condizioni abitative adeguate, trasporti sufficienti, attività di tempo libero, assistenza all’infanzia, congedo parentale, pensionamento assicurato e così via, allora, il reddito pro capite non inciderebbe più di tanto. Ma, se i servizi debbono essere acquistati dal singolo a prezzo di mercato, il reddito fa una differenza enorme e, paradossalmente, meno si ha e più si paga. Tutto questo genera stress, tanto maggiore quanto minori sono gli attributi socioeconomici dell’esistenza di ognuno di noi.


Osservando quanto accade sotto l’ideologia del liberismo si potrebbe postulare che quando la disuguaglianza socioeconomica cresce troppo non è più visualizzato un interesse pubblico proprio per la frantumazione della società in gruppi con esigenze diverse. Il risultato è che i ricchi si disinteressano della sfera pubblica a scapito di tutto il sistema, dalle infrastrutture all’istruzione, dalla sicurezza sociale all’assistenza sanitaria. Infatti, ai giorni nostri, si osserva che meno egalitarie diventano le società, minore è la propensione di chi controlla il potere di favorire decisioni politiche a sostegno di investimenti nella sfera

pubblica come modo di evitare eventuali tassazioni.


La crescita della disuguaglianza del reddito ha altri insidiosi effetti che mettono a repentaglio la salute pubblica. L’ampliamento del divario socio-economico tra i ricchi e il resto della società aggrava l’ansia dei meno abbienti in una cultura di consumo pervasiva. I ricchi diventano più ricchi, spendono di più, si costruiscono fantastici loft, si fanno installare cucine sofisticate e offrono feste sempre più articolate. Questo nuovo paradigma della ricchezza alza la posta per tutti e stabilisce un feticcio dell’incremento della spesa a cascata. Ma, mentre l’1% della società mondiale ha beneficiato di 1/3 della crescita economica, i redditi per la stragrande maggioranza della popolazione sono stagnanti o diminuiti o persi del tutto. Anche per le classi medie, la pressione a tenere il passo con il tenore di vita ha significato ricorrere al debito e, con più debito, crescono ansia e stress. Per i meno abbienti, le pressioni della crescente disuguaglianza sono anche peggiori. Infatti, nella misura in cui gli standard di ciò che costituisce un ideale di vita sana si innalzano, i poveri sono sempre più lasciati alle spalle. Essere più in basso nella scala del reddito significa non poter essere un membro della società a pieno titolo.


Allora, è tempo di riconoscere che i principali determinanti della salute pubblica si trovano fuori da ciò che consideriamo effetto dell’efficienza o meno del sistema sanitario. Così, qualunque accademico che tratti la questione della salute non può omettere nel suo elenco determinanti la salute quali: supporto alla famiglia inteso come possibilità lavorativa e mantenimento del reddito per donne e uomini, istruzione continua per gli adulti, asili e scuole adeguate con la necessità di ripensare e ricostruire le nostre città, reinventare un sistema alimentare sano e accessibile a tutti, e ricorrere a deterrenti dell’isolamento in età avanzata. L’importanza di questi fattori è ampliamente documentata e tuttavia, durante le ultime decadi le agende neoliberiste sono andate esattamente nella direzione opposta, favorendo la diseguaglianza economica e sociale.


Se le politiche non riescono ad affrontare i legami tra disuguaglianza sociale e salute, ignorano, anche, una delle più importanti questioni in tema di giustizia sociale, perché una società più giusta ed equa è una condizione imprescindibile per la salute pubblica.

 
 

Runninginheels.co.uk/PovertyinEuropeanUnion


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[1]
Richard Wilkinson & Kate Pickett, “The Spirit Level: Why Equality is Better for Everyone”, Penguin Books, 2010.


[2]
Krieger N, Rehkopf DH, Chen JT, Waterman PD, Marcelli E, Kennedy M. The fall and rise of inequities in US premature mortality: 1960-2002. PLoS Med 2008; 5(2):e46. doi:10.1371/journal/pmed.0050046 Nancy Krieger Harvard School of Public Health, Professor of Social Epidemiology, Department of Social and Behavioral Sciences.


[3]
Marmot M. How your social standing affects your health and longevi­ty. Owl Books Edition, New York, 2005 Sir Michael Gideon Marmot is Professor of Epidemiology and Public Health at University College London. Chair of the WHO Commission on Social Determinants of Health from 2005 to 2008.